| 姓名*： |
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| 性別*： |
男
女 |
| 生日*： |
西元 年
月
日 |
| 身分證字號/護照號碼*： |
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| 聯絡電話*： |
-
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| 手機電話*： |
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| 國別*： |
台灣
馬來西亞
新加坡
香港
大陸
其它
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| 聯絡地址*： |
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| 是否訂閱電子報*： |
是 否 |
| 膚質*： |
乾性
油性
敏感性
混合性
混合性油性
混合性乾性
中性
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| 從哪得知美人語*： |
電視
雜誌
報紙
網路
親友推薦
藥妝美妝店
戶外看板
其它
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| 學歷： |
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| 職業： |
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| 月收入： |
20,000以下
20,000~39,999
40,000~59,999
60,000~79,999
80,000~99,999
100,000以上
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您每月在個人保養品的
消費金額為： |
500以下
501~999
1,000~1,999
2,000~2999
3,000~4,999
5,000以上 |
您最需要的保養品功能： |
美白
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抗老
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淡斑
緊緻
除痘
毛孔護理
除疤
其它
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